TRASTORNOS PSICOSOMATICOS EN RELACION CON SUS MANIFESTACIONES EN PIEL, APARATO GASTROINTESTINAL Y APARATO CARDIOVASCULAR

El enfoque psicosomático en la investigación médica y la terapia consiste en la aplicación coordinada de métodos y conceptos somáticos, es decir, anatómicos, fisiológicos, farmacológicos y quirúrgicos; por una parte y métodos y conceptos psicológicos, por otra. Se trata del estudio de la influencia mutua entre de los procesos fisiológicos y psicológicos. En sus inicios, el psicoanálisis hizo una observación muy generalizada, a saber, que “el estado emocional de una persona puede tener una profunda influencia sobre el curso de cualquier enfermedad”, observación que después reemplazó por un estudio preciso de las influencias psicológicas.

Los procesos psicológicos son las funciones del coordinador central del organismo, es decir, del más elevado centro integrador del sistema nervioso central, y que son percibidos por el propio sujeto de manera subjetiva. Son las maneras no verbales (no psicológicas) por las que pueden expresarse las emociones en el interior del organismo.

Los síntomas neuróticos varían mucho en su eficacia para aliviar las tensiones instintivas; con frecuencia pueden aliviar las tensiones sólo parcialmente creando conflictos secundarios que conducen a nuevas tensiones. A menudo esas tensiones emocionales crónicas provocan respuestas crónicas disfuncionales en el sistema vegetativo, como la “indigestión nerviosa”, la diarrea, la neurosis cardíaca, etc. La comprensión de tales condiciones requiere el empleo coordinado de métodos psicológicos y fisiológicos; es lo que hace la medicina psicosomática.

Entre los primeros psicoanalistas que se interesaron por ciertos problemas que hoy llamamos psicosomáticos están Abraham y Ferenczi. Abraham aplicó sus conceptos sobre las etapas oral y anal del desarrollo de la libido, a la explicación de ciertos desórdenes del tracto gastrointestinal, asociando la evacuación de los intestinos con los impulsos sádicos (ensuciar) hostiles. Los pacientes neuróticos sometidos a una tensión emocional a menudo sufren una regresión a esas reacciones emocionales. Tales regresiones pueden ser importantes en muchos trastornos gastrointestinales de la vida posterior.

Ferenczi en su concepto de patho-neurosis destacó el hecho de que toda lesión del cuerpo puede fomentar una preocupación autoerótica por el órgano afectado y por primera vez empleó el concepto de adaptación de la personalidad a sus defectos orgánicos.

La principal diferencia entre la histeria conversiva y un desorden fisiológico de origen psicosomático o respuestas vegetativas a los estímulos psicológicos, es que la histeria tiene un definido contenido psíquico inconsciente y los trastornos psicosomáticos no. Estas afecciones en los inicios del psicoanálisis tendieron a ser confundidas, excepto Paul Schilder, que fue el primero que las distinguió en su obra The image and appearance of human body. Las semejanzas entre estas afecciones es que ambas condiciones son “psicógenas”, es decir, son el resultado de una tensión emocional crónica no aliviada. Sin embargo, los mecanismos que intervienen son fundamentalmente diferentes en cada caso, tanto en el aspecto fisiológico como en el dinámico. El síntoma de conversión histérica es un intento de aliviar simbólicamente una tensión emocional; es la expresión simbólica (desplazada) de un contenido emocional definido. Este mecanismo está restringido a los sistemas neuromuscular voluntario o perceptivo. En contraste, la neurosis vegetativa consiste en una disfunción psicógena de un órgano vegetativo que no está bajo el control del sistema neuromuscular y que por lo tanto no expresa ningún significado psicológico (primario). El síntoma vegetativo no es una expresión sustitutiva de la emoción, sino su concomitante fisiológico (normal). Al estar sometida a estímulos emocionales continuos, que provienen de conflictos sin resolver, las respuestas vegetativas se vuelven crónicas. A veces pueden conducir a fenómenos tisurales irreversibles que originan síndromes orgánicos definidos. Así la enfermedad orgánica puede provenir, al menos en parte de conflictos neuróticos crónicos. Los nombres que se dieron entonces a cada una respectivamente fueron neurosis de conversión y neurosis vegetativa.

Otra diferencia establecida por Alexander y Glover entre las psiconeurosis y los estereotipadas de conflicto. El desarrollo de los síntomas somáticos, en opinión de Glover, no está gobernado por pautas psicológicas específicas similares. Glover relaciona la naturaleza de la elección de estos síntomas con una serie de determinantes, tales como los factores constitucionales, la profundidad de la regresión, la naturaleza de la distribución de la libido, etc.

El concepto teórico fundamental de los estudios psicosomáticos llevados a cabo en el Chicago Institute for Psychoanalisis ha sido que los procesos fisiológicos internos también responden a cada estado emocional mediante un mecanismo de adaptación. Por su parte, Alexander y sus colaboradores, basándose en sus estudios clínicos, llegaron a la conclusión de que cada estado emocional específico provoca una respuesta fisiológica específica; que la cólera, de acuerdo a sus diferentes representaciones psicológicas, pueden influir tanto en el sistema neuromuscular, como en el gastrointestinal o vascular.

En el estado actual de su evolución, uno de los problemas centrales de la medicina psicosomática es el de la naturaleza específica de los estímulos emocionales que intervienen en los diferentes desórdenes orgánicos.

De acuerdo con esta concepción, a cada estado emocional corresponde una respuesta fisiológica característica que en sí misma no es patológica, sino parte integrante del estado emocional. La estimulación del sistema simpático-adrenal, como resultado del aumento en el metabolismo de los carbohidratos, la aceleración de la actividad cardíaca, y la elevación de la presión sanguínea, junto con una relativa inhibición de las funciones digestivas, son partes constitutivas del estado de cólera los concomitantes fisiológicos de la angustia son similares a los de la cólera. Ambos estados son comunes en estados de emergencia. La relajación y el distanciamiento emocional de los asuntos externos se asocian con un estado fisiológico opuesto al que se da en las situaciones de emergencia, es decir, los concomitantes fisiológicos de un estado de relajación se caracterizan por un auge de los procesos anabólicos o de almacenamiento. Las funciones gastrointestinales son estimuladas, mientras que se inhiben las funciones de los músculos del esqueleto y de los sistemas circulatorio y respiratorio. La naturaleza del estado emocional determina el tipo de respuesta fisiológica. La coexistencia de ambos factores (la vulnerabilidad somática local del órgano afectado y la constelación emocional específica) es lo que provoca el disturbio orgánico.

Según Alexander la correlación específica se da entre la respuesta vegetativa y ciertas constelaciones emocionales, por lo común inconscientes, que pueden estar presentes en muy diferentes tipos de personalidades y que pueden aparecer y desaparecer durante la vida de la misma persona.

Es importante mencionar que en la época de Alexander la medicina psicosomática se basaba en los conceptos de Darwin, Cannon y Freud.

Psicológicamente la conducta volitiva puede describirse en términos de motivos y fines. Estas funciones nerviosas se efectúan por mediación del sistema nervioso voluntario cuyos órganos son los músculos estriados; los disturbios de estas funciones pueden provocar síntomas de conversión histérica (hay fallas en la conducta voluntaria coordinada que incluyen todos los disturbios de las relaciones interpersonales).

Las inervaciones expresivas son procesos fisiológicos específicos, como el llanto, la risa, el sonrojo, el suspiro, etc. Que se producen bajo el influjo de tensiones emocionales específicas (Darwin, 26). Psicológicamente las inervaciones expresivas no pueden ser interpretadas en términos de fines utilitarios; son fenómenos de descarga, y su único fin es asegurar el alivio de la tensión emocional. Los trastornos de estas funciones se clasifican por lo general con los síntomas de conversión histérica (por ejemplo, la risa o el llanto histéricos). No obstante, sería más correcto considerarlas un puente entre las conversiones histéricas y las neurosis vegetativas, pues en ellos se combinan rasgos de unas y otras.

Los fenómenos psicosexuales son esencialmente similares a las inervaciones expresivas. En realidad, el mecanismo por el que el organismo puede liberarse de las tensiones emocionales, es la actividad sexual. Los mecanismos fisiológicos de los fenómenos sexuales consisten en complicadas inervaciones voluntarias y en fenómenos autónomos y hormonales, por lo que los trastornos de las funciones sexuales no pueden ser clasificados rígidamente como conversiones histéricas o neurosis vegetativas. Los diferentes trastornos sexuales pueden incluir rasgos de ambos mecanismos (por ejemplo la frigidez, la amenorrea).

1) Las respuestas vegetativas consisten en reacciones viscerales a los estímulos emocionales. La mayoría de las investigaciones psicosomáticas actuales se han interesado por estos mecanismos. Szasz comprobó que es posible interpretar ciertas disfunciones autónomas más específicamente como regresiones a las primitivas formas infantiles de funcionamiento automático. Lo que caracteriza a muchos de estos síndromes es una hiperfunción parasimpática (colinérgica) localizada (por ejemplo úlcera péptica, asma, diarrea, neurodermatitis, etc.); estas disfunciones autónomas representan regresiones en las actividades fisiológicas específicas. Se ha sugerido que tales patrones de respuestas autónomas (hiperfunciones parasimpáticas localizadas) se designan como “inervaciones regresivas”.

2) Las situaciones vitales, las emociones y la fisiología. Wolf interpreta que muchas de estas reacciones sirven al propósito de evitar los estímulos nocivos. Casos evidentes de reacciones defensivas son las que protegen la nariz y las vías respiratorias. Se ha observado que como reacción a los ataques ciertos individuos cierran sus conductos respiratorios y limitan la ventilación por medio de la vasodilatación, la turgencia, la hipersecresión y la contracción de los músculos lisos y estriados. Los cambios, especialmente en las vías respiratorias superiores, producen una cantidad de síntomas, preferentemente dolor y obstrucción; esto último a menudo conduce a una infección secundaria, ya la prolongación de los procesos morbosos. De esta manera el individuo exhibe una pauta de conducta y una actitud de no participación en las relaciones interpersonales. Aunque Wolf a veces se refiere a los prototipos infantiles de tales reacciones, no utiliza el concepto psicoanalítico de “regresión”. Esto implica que las reacciones mencionadas son consideradas defensivas en un sentido temporalmente corriente. La consideración psicoanalítica es similar, pero con la diferencia de que dichos síntomas son considerados como regresiones a pautas primitivas de desarrollo de una reacción (defensa), que son reactivadas como resultado de algún conflicto corriente. Sin embargo, estos autores no distinguen entre procesos psicológicos conscientes e inconscientes y no hacen ninguna referencia al fenómeno de regresión, psicoanalíticamente bien establecido, concepción sin la cual no puede explicarse la naturaleza “defensiva” de muchas disfunciones fisiológicas.

3) La disociación de funciones fisiológicamente coordinadas. Sydney G. Margolin y colaboradores han comprobado en un paciente bajo observación psicoanalítica, que en ciertas circunstancias pueden llegar a disociarse diversas funciones gástricas; por ejemplo, pueden producirse cambios en la motilidad gástrica y en la secreción de ácido clorhídrico y pepsina. Hasta ahora la mayoría de los estudios psicosomáticos han versado sobre la hiperfunción. Estas observaciones han revelado la posibilidad de que la disociación de las funciones de un órgano sea también un mecanismo productor de enfermedades.

4) Trastornos gastrointestinales. Pocas funciones vegetativas tienen un papel tan importante en la vida emocional como el que desempeña la ingestión de alimento. Desde el comienzo de la vida, el comer está asociado con el sentimiento de seguridad, de recibir amor y cuidado, y también con la codicia, la posesión y la envidia. Los conflictos neuróticos centrados en las emociones básicas pueden contribuir de diversas maneras a perturbar el apetito (bulimia y anorexia), la deglución (vómito nervioso, y espasmo cardíaco) y también las disfunciones del sistema digestivo (úlcera duodenal, constipación, diarrea). Lo que parece estar mejor establecido es que la acentuación e inhibición del deseo de recibir amor y protección, por estar profundamente asociado con el alimentarse, pueden activar o inhibir casi todo el proceso de la incorporación y digestión de alimento. Estas funciones que se hallan bajo el control de las inervaciones autónomas son activadas o inhibidas por los estímulos emocionales según el principio del reflejo condicionado. Esto se demuestra mejor por la influencia de los deseos receptivos sobre la secreción gástrica, que incluye la siguiente sucesión de acontecimientos: el deseo de recibir, de ser cuidado, se asocia, en el plano psicológico, con el deseo de ser alimentado y, fisiológicamente, con el aumento de secreción gástrica.

5) Asma bronquial. Según Fechner, Alexander y otros la inhibición del impulso am gritar parece ser en estos casos el factor emocional nuclear. La función del grito en el niño es llamar la atención maternal y requerir ayuda. Posteriormente, el mismo efecto se logra por las funciones fisiológicas más complejas (el habla), que, como el grito, incluyen la fase espiratoria de la respiración. La inhibición de confesar ha sido establecida por estos estudios como un factor superpuesto a la inhibición de gritar. El temor de ser separado de la madre o de la figura maternal estimula la urgente necesidad de recobrar el amor maternal mediante la confesión de pensamientos e impulsos prohibidos. Si esta necesidad es inhibida, el paciente que tiene una sensibilidad alérgica puede responder con un trastorno, típico de la función respiratoria, conocido como “asma”.

Como en el terreno de los desórdenes gastrointestinales, también aquí se presentan generalmente los factores psicológicos en combinación con factores somáticos específicos (sensibilidad alérgica). La coexistencia de ambos factores explica por qué en muchos casos los síntomas pueden desaparecer al efectuar ciertos cambios en uno de estos dos tipos de factores; el psicológico o el alérgico. En la mayoría de los casos, sólo la combinación de ambos tipos de factores produce la enfermedad.

6) Artritis reumatoide. Existe, parece ser correlación entre los factores psicológicos y su posible relación con la tensión muscular crónica. El factor dinámico central es la inhibición de los impulsos hostiles. Existe una temprana propensión a las expresiones musculares de los impulsos agresivos. Restricción paterna de la libertad locomotriz en la primera infancia. Como rebelión contra eso, se ve en la historia de mujeres artríticas que han sido muy pizpiretas en la pubertad con gran afición a los ejercicios físicos que indican un intenso erotismo muscular.

7) Hipertensión esencial. La lucha continua contra los impulsos hostiles es el componente principal. La inhibición de los impulsos de autoafirmación agresiva debida a una excesiva dependencia subyacente reprimida: por ejemplo, el temor a perder el afecto de los demás por una conducta hostil. Característicos son los accesos de cólera en la primera infancia y el repentino pasaje durante la pubertad de una conducta francamente agresiva a un excesivo control.

8) Síncope o desvanecimiento. El proceso patológico que lleva al síncope tiene tres mecanismos básicos: 1) Alteración del metabolismo cerebral por perturbaciones circulatorias y 2) por factores metabólicos y 3) los mecanismos psicológicos que no implican ninguna perturbación conocida en el metabolismo cerebral o en la circulación. Los dos tipos más comunes de desvanecimiento en los adultos jóvenes son el vasodepresor y el histérico. En el primero es un descenso repentino en la presión sanguínea. Psicológicamente, los desvanecimientos de este tipo tienden a ocurrir en situaciones de temor y peligro. El síncope vasodepresor es un ejemplo típico de neurosis vegetativa. En el histérico el síntoma constituye un sustituto o expresión simbólica de un impulso instintivo reprimido.

9) Migraña. Existe acuerdo general de los investigadores respecto del papel de los disturbios vasomotores de las arterias craneales. Hay desacuerdo en cuanto a si la vasoconstricción es el trastorno primario y la vasodilatación una reacción compensatoria, o si la vasodilatación tiene un origen independiente. Entre los factores emocionales que pueden producir estos cambios locales en el flujo sanguíneo craneal está la importancia de los impulsos destructivos reprimidos. Los mismos factores emocionales se presentan como el rasgo psicológico principal en la hipertensión esencial y en la artritis. Según Alexander una conducta agresiva plenamente consumada tiene tres fases: 1) La fase conceptual: la preparación del ataque en la fantasía, su organización y visualización mental; 2) la preparación vegetativa del cuerpo para una actividad concentrada consistente en cambios del metabolismo y circulación; 3) la fase neuromuscular: la consumación del acto agresivo mismo mediante la actividad muscular coordinada. Si el proceso se detiene después de la primera fase, puede desarrollarse una migraña. Si progresa hasta la etapa vegetativa, puede resultar una hipertensión. Y si la conducta hostil es inhibida sólo en su última fase, es decir, el verdadero ataque hostil, se favorecerán los síntomas artríticos. La respuesta somática puede depender también de la vulnerabilidad del sistema implicado.

10) Hipertiroidismo. En algunos casos el hipertiroidismo se desarrolla repentinamente como consecuencia de que el paciente ha estado sometido a una situación traumática (“shock-Basedow”). Pero a menudo es debido a un impulso crónico a la maduración acelerada. En ambos casos es una defensa contra la angustia, en consecuencia, esta continua necesidad de autosuficiencia tan dominante en estos pacientes desde la primera infancia puede constituir un estímulo crónico para la función tiroidea que lleva por último al hipertiroidismo. El hecho de que la función fisiológica primaria de la glándula tiroidea esté íntimamente relacionada con el crecimiento y el grado de metabolismo basal, concuerda con esa hipótesis.

11) Diabetes Mellitus. Los estudios indican que en esta enfermedad el fenómeno psicológico típico – que aparece como una insaciable necesidad oral, similar a la observada en la bulimia – puede ser una adaptación por parte del organismo a una insuficiencia metabólica probablemente hereditaria. Gran parte del material psicológico observado en estos casos puede, por lo tanto, ser interpretado como diversos tipos de defensa del yo contra la percepción y las exigencias de esa excesiva necesidad oral.

12) Estados de fatiga crónica o recurrente. Ciertos estados relacionados con trastornos de los mecanismos reguladores de los hidratos de carbono, presentan en muchos aspectos un cuadro opuesto al de la artritis, hipertensión y migraña. Este cuadro consiste en un alejamiento emocional de la actividad y una rebelión contra la necesidad de esfuerzo continuado, particularmente contra el trabajo rutinario emprendido sin entusiasmo. El entusiasmo continuo y el interés, al igual que la cólera, tienen un efecto estimulante sobre el metabolismo de los hidratos de carbono. Si el organismo tiene que realizar durante un período prolongado tareas que implican cierto esfuerzo, y en cuya ejecución no tiene interés, parece que se resiente el funcionamiento ágil de la regulación de los hidratos de carbono necesaria para el esfuerzo. Los ataques de fatiga se presentan particularmente cuando el paciente ha renunciado a la esperanza de alcanzar alguna meta anhelada.

13) Enfermedades de la piel. Las más estudiadas han sido la neurodermatitis, el eczema y la urticaria. Basándose en observaciones psicoanalíticas sobre pacientes con neurodermatitis, Miller destaca la importancia de las tendencias sadomasoquistas y exhibicionistas. El rascarse tiene suma importancia en la mayoría de estos trastornos, expresa a menudo conflictos psicológicos específicos; el papel de los impulsos tanto hostiles como eróticos (masturbación) en esta actividad está bien establecido. En la urticaria Saul y Bernstein han descrito una correlación específica entre dicho síntoma y el llanto inhibido. Kepecs y cols., han supuesto una relación existente entre el llanto y la exudación dentro de la piel. Encontraron que el llanto va acompañado por una creciente secreción de fluido dentro de la piel, mientras que la inhibición del llanto produce al principio un descenso de la cantidad de exudado, seguido por un ascenso si se mantiene la inhibición.

La picazón y el rascarse, que provocan cambios cutáneos como resultado de los traumas crónicos en la piel, están íntimamente relacionados con la erotización de las diferentes partes del cuerpo (como el ano); en tales casos, el rascarse proporciona a menudo un placer erótico consciente y es un claro equivalente de la masturbación.